پرهزینه ترین بیماری های صندوق خاص و صعب العلاج/بیمه رایگان ۵ دهک اول جامعه_آیندگان

به گزارش خبرنگار اجتماعی ، محمدمهدی ناصحی امروز در نشست خبری با اصحاب رسانه که در سازمان بیمه سلامت برگزار شد، درمورد اظهار کرد: پوشش بیمه‌ سلامت برای ۵ دهک اول جامعه به طور رایگان است و تخفیف‌هایی نیز برای پوشش بیمه‌ای دیگر دهک‌ها درنظر گرفته‌ایم. در جریان جنگ ۱۲ روزه، ۸ هزار میلیارد تومان به موسسات طرف قرارداد پرداخت کردیم تا خدمات‌رسانی ادامه داشته باشد.

او گفت: صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج برای تامین منبع های خدماتی که به این بیماران ارایه می‌شود راه‌اندازی شده است. ۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش این صندوق می باشند که ۶۹ خدمت برای این بیماری‌ها در سامانه‌ها تعریف شده است. 

ناصجی با گفتن این که تا بحال ۲ میلیون و ۶۰۰ هزار نفر در سامانه بیماران خاص و صعب العلاج ثبت و نشان‌دار شده و خدمت می‌گیرند، فرمود: ۸۵ درصد هزینه‌های این صندوق مربوط به هزینه‌های دارویی است. اعتبار صندوق بیماران خاص و صعب العلاج ۱۲.۴ همت است اما باتوجه به افزایش قیمت دارو نیاز به افزایش بودجه این صندوق داریم. 

او همین طور گفت: عمده هزینه‌های درمانی در این صندوق مربوط به بیماران سرطانی است و سپس بیماران دیالیزی و کلیوی، ام‌اس، اس.ام‌.ای و هموفیلی ۵ بیماری پرهزینه این صندوق می باشند که ۷۵ درصد هزینه‌های درمانی به این ۵ بیماری تعلق دارد‌.

وی خاطرنشان کرد: در سرزمین، نگاه اختصاصی‌ای به فراهم دارو وجود دارد و حتماً باید صنعت دارو نیز نگه داری شود. از طرف دیگر، افزایش قیمت‌ها سختی تشکیل می‌کند که ملزوم است برای آن پیش‌بینی و یا متمم بودجه در نظر گرفته شود. در غیر این صورت سهم بیمه ثابت مانده و سهم پرداخت از جیب مردم افزایش می‌یابد.

وی درمورد مطرح دارویار نیز او گفت: مطرح دارویار برای سوق دادن منبع های به سوی مصرف کننده نهایی است و این عمل های، با مقصد جلوگیری از قاچاق و سوءاستفاده، اجرا شده‌اند. با این حال، به علت افزایش چندباره قیمت دارو در طول سال، برخی قیمت‌ها در پوشش بیمه‌ای اعمال نشده و فاصله‌ای تشکیل شده است که باید با قبول شورای عالی بیمه و سازمان برنامه، پوشش بیمه‌ای اصلاح شود. امسال ۲۰ همت برای جبران یارانه مطرح دارویار در نظر گرفته شده اما متأسفانه تخصیص منبع های هدفمندی با تأخیر انجام می‌شود. دیروز جلسه‌ای با برنامه و بودجه داشتیم و قول داده شد که این هفته یارانه دارو و شیرخشک به‌طور کامل پرداخت شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در جواب به سوال تسنیم مبنی بر این که باتوجه به این که اجرای برنامه پزشکی خانواده از سوی وزارت بهداشت در هفته جاری کلید خواهد خورد زیرساخت‌های بیمه‌ای و اعتبارات ملزوم برای اجرای این مطرح در نظر گرفته شده؟ گفت: در دهه‌های قبل اجرای آزمایشی پزشکی خانواده در فارس و مازندران کلید خورد اما با گذشت نزدیک به ۱۲ سال این مطرح با نتایج ضعیفی پیش می‌رود. در صورت ابلاغ این برنامه بیمه سلامت ناظر و تامین کننده منبع های بیمه‌ای این مطرح خواهد می بود که حتما در کنار مجموعه‌های بهداشتی و درمانی جهت اجرای بهینه این مطرح خواهیم می بود. اعتبارات ملزوم برای اجرای این برنامه در فصول و قسمت‌های گوناگون دیده شده و باید منبع های در اختیار بیمه قرار بگیرد تا بتوانیم هزینه‌های حاضر را پرداخت کنیم.

وی درمورد صندوق بیمه روستایی نیز فرمود: زیاد تر جمعیت روستایی و عشایری سرزمین تحت پوشش بیمه سلامت می باشند. یکی از نقص‌های صندوق بیمه روستایی این است که سرانه‌ای که باید به ازای هر خانواده تخصیص یابد تقریبا یک سوم است امیدواریم در سال ۱۴۰۵ با پیگیری‌هایی که داریم، این مشکل رفع شود. 

وی درمورد درمان رایگان کودکان زیر ۷ سال فرمود: پرداخت فرانشیز کودکان و رایگان شدن خدمات درمانی آن‌ها انجام گرفته است و ۳۰ درصد سهم بیمار در قسمت سرپایی و ۱۰ درصد سهم بیمار در قسمت بستری رایگان شده است. با این حال، سختی نقدینگی بر بیمارستان‌هایی که درآمد فرد دیگر ندارند، وجود دارد، به همین علت تداوم این کار وابسته به همکاری و اجرای کامل نظام ارجاع است. اگر کودک زیر ۷ سال به مراکز دولتی دانشگاهی از مسیر نظام ارجاع مراجعه کند، صد درصد هزینه‌ها پوشش داده می‌شود. غیر از این، منطقی نیست که کلینیک‌های بیمارستان‌های دولتی بی‌مورد شلوغ شوند و بیمار از یک درمانگاه به درمانگاه دیگر برود و زمان پزشک و بیمار هدر رود. امیدواریم رایگان بودن خدمات برای کودکان ایرانی فقط در صورت مراعات مسیر ارجاع اتفاق بیفتد تا خانواده‌ها به علت فقر یا نیاز، دچار مشکل دسترسی به خدمات نشوند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با گفتن این که در حوزه خدمات الکترونیک، یکی از بزرگ‌ترین عمل های ما نسخه الکترونیک است که نزدیک به ۵ سال است در سرزمین اجرا می‌شود، تصریح کرد: اکنون همه اسناد بیمه سلامت در این حوزه به‌صورت الکترونیک ثبت می‌شود و تنها در اوقات الزامی همانند قطعی اینترنت یا برق، نسخه‌نویسی دستی انجام می‌گیرد. در او گفت و گو اصلاح سامانه‌ها نیز قدم‌های خوبی برداشته شده و نرم‌افزارهای نسخه‌نویسی طراحی و اجرا شده‌اند. این چنین خدمات بیمه‌گری، نشاندار کردن بیمه‌شدگان و عقد قرارداد با مؤسسات نیز به‌صورت الکترونیک انجام می‌شود. مقصد، حرکت به‌سوی سازمانی هوشمند و منفعت گیری از هوش مصنوعی برای ترقی خدمات و کنترل هزینه‌ها است. از زمان اجرای نسخه الکترونیک تا به امروز ۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک در سرزمین صادر شده، این چنین ۳۱ میلیون نسخه الکترونیک در سال جاری صادر شده که نشان از استمرار روال نوسازی دارد. این چنین بیشتر از ۳ میلیون خدمت در ۱۲ روز جنگ نیز به مردم اراعه شده است.

وی درمورد پوشش بیمه‌ای خدمات روانشناسی نیز تصریح کرد: ۶ خدمت روانشناسی به سامانه‌های بیمه سلامت اضافه شده است. در این عرصه طی سال قبل ۱۱ میلیارد تومان هزینه کرده‌ایم.

ناصحی درمورد پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی نیز فرمود: خدمات دندانپزشکی جزو خدمات گران به حساب می‌آید اما تعداد خدمات تحت پوشش بیمه سلامت از ۱۴ مورد به ۲۰ مورد افزایش اشکار کرده است. خدمات دندانپزشکی برای مادران باردار و کودکان در مراکز بهداشتی به طور رایگان اراعه می‌شود و در مراکز خصوصی نیز بر پایه تعرفه است.

این چنین ‌بینی کرده‌ایم که مبلغ ۱۲ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان برای هر بیمار مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج در حوزه دندانپزشکی در نظر بگیریم و سقفی برای دیگر بیماران تعیین نشده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با گفتن این که پوشش بیمه خدمات پرستاری در منزل نیز از منظر بیمه، توجیه اقتصادی دارد، او گفت: مسائل مربوط به این نوشته انجام شده و تعرفه‌های این خدمات در شورای عالی بیمه تصویب شده و امیدواریم که این کار در اسرع زمان انجام شود. وزارت بهداشت، شورای عالی بیمه و سازمان‌های بیمه‌گر با دقت به اثربخشی خدمات پرستاری در منزل با پوشش بیمه این خدمات موافق می باشند.

ناصحی درمورد پوشش بیمه‌ای اتباع خارجی نیز او گفت: خدمات بهداشتی برای افراد مبتلا به بیماری‌های خاص اراعه می‌شود. این چنین ۵۰ درصد هزینه‌های بیمه اتباع خارجی دارای مجوز اقامت را کمیساریای عالی و ۵۰ درصد را دولت پرداخت می‌کند. طبیعتا مهاجران غیرمجاز نیز تحت پوشش بیمه نیستند؛ این امکان وجود دارد که مهاجران غیرمجاز برای دریافت خدمات درمانی به مراکز درمانی مراجعه کنند و مددکاری بیمارستان به حالت آنها رسیدگی کند و در تعداد بسیاری از موارد با منفعت گیری از ظرفیت خیرین هزینه‌های درمانی آن‌ها پرداخت می‌شود اما بیمه ماموریت‌ای مبنی بر پرداختی به این افراد ندارد. اخیرا مقرر شده هر فرد خارجی که داخل ایران اقامت دریافت می‌کند تحت پوشش بیمه پایه سلامت قرار بگیرد.

وی درمورد پرداخت مطالبات داروخانه‌ها نیز فرمود: مطالبات داروخانه‌ها تا فروردین ماه پرداخت شده و اردیبهشت‌ماه نیز به زودی پرداخت خواهد شد. در تلاش هستیم با اجرای مسیری تازه، زمان پرداخت مطالبات به اختصاصی به داروخانه‌های خصوصی را افت دهیم.

ناصحی با اشاره به این که بودجه بیمه سلامت در سالیان تازه به ۱۱۸ همت رسیده است، او گفت: باتوجه به افزایش تعرفه‌ها و تورم، این رشد پاسخگوی نیاز نیست. از نظر دیگر نزدیک به ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینه‌ها در حوزه سلامت امکان پذیر ناشی از خدمات القایی باشد که به اختصاصی در قسمت‌های بستری و پاراکلینیک که راهنماهای بالینی به طور کامل اعمال نمی‌شوند زیاد تر ناظر این خدمات هستیم. برخی خدمات و اعمال جراحی نه تنها ضرورتی ندارند بلکه زیان‌هایی برای بیمار دارند و اگر راهنماهای بالینی اجرا شوند ناظر افت این خدمات خواهیم می بود‌.

انتهای مطلب/